Les complémentaires santé, bilan et conseils
Les complémentaires santé sont au cœur des préoccupations des Français aujourd’hui. Déremboursements réguliers de la sécurité sociale, hausse des tarifs des prestations de santé, crise économique… tous ces éléments ont un impact sur les capacités des individus à accéder aux soins et exigent la souscription à une complémentaire santé. Afin de mieux comprendre le fonctionnement et les évolutions possibles des complémentaires santé, le Wmag finance vous offre un bilan instructif et détaillé.
Les complémentaires santé : pour quoi faire ?
Les complémentaires santé sont des contrats d’assurance souscrits auprès de prestataires privés par des particuliers afin d’assurer le remboursement de tout ou partie des frais de santé non pris en charge par le régime obligatoire d’assurance maladie. De fait, la Sécurité Sociale, service public de couverture des dépenses de santé, ne prend pas en charge la totalité des frais de soin des particuliers, sauf dans certains cas. Dès lors, les complémentaires santé relèvent d’une souscription quasi obligatoire pour qui veut être mieux remboursé de ses frais médicaux, paramédicaux et pharmaceutiques. Les complémentaires santé sont des services qui peuvent être dispensés par deux types d’organismes privés : les assurances et les mutuelles. Les assurances sont régies par le code des assurances : ce sont des entreprises commerciales à but lucratif. Les mutuelles sont régies par le code la mutualité et sont des entreprises à but non lucratif : elles fonctionnent sur le principe de la solidarité. Si les complémentaires santé sont en général désignées sous l’appellation de « mutuelles » par les souscripteurs, c’est parce que, jusqu’à il y a peu, ces dernières étaient les seules à pouvoir proposer de tels services. Enfin, les individus peuvent souscrire à une complémentaire santé soit de manière individuelle, 56% des contrats, soit de manière collective, via les « mutuelles d’entreprise » : 44% des contrats. Il faut savoir que, globalement, les garanties collectives proposent des offres de remboursement supérieures aux garanties individuelles.
Les complémentaires santé : les aides de l’Etat
Les complémentaires santé permettent donc d’accéder à certaines prestations de soin qui seraient inaccessibles sans cela : trop chères et trop peu remboursées, une grande majorité des patients ne pourrait en assumer la charge financière. Les soins dentaires et optiques en particulier sont réputés coûteux et peu pris en charge. Par exemple une couronne dentaire est prise en charge par la sécurité sociale sur la base de remboursement de 107,50 euros, tarif supposé « normal ». Or, le prix moyen d’une telle prestation est de 500€, soit 392,50€ de dépassement. Une complémentaire santé prendra en moyenne à sa charge 250€, 174,50€ restant donc à la charge du patient. Cependant, pour pouvoir bénéficier de cette prise en charge complémentaire, il est nécessaire de cotiser à une complémentaire santé. Cette cotisation est en moyenne de 40€ par mois et par personne en France. Ainsi, un Français sur dix n’est pas couvert aujourd’hui par une complémentaire santé. Ce sont donc 13% de la population nationale qui renoncent à des soins, faute de moyens. Cette frange démographique concerne les foyers dont les revenus dépassent le plafond en-dessous duquel ils auraient droit à la Couverture Maladie Universelle, CMU. C’est pourquoi l’Etat a mis en place un système d’aide appelé Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé, ACS. Cette aide concerne donc les individus ou foyers dont les revenus sont compris entre 7272€ par an, soit 606€ par mois, et 8727€ par an, soit 727,25e par mois. L’aide va de 100€ à 400€ en fonction de l’âge et de la situation de famille de l’assuré. Elle est délivrée sous forme d’un « chèque santé » et vous permet par ailleurs d’obtenir une dispense de l’avance de frais : quand vous allez chez le médecin ou à la pharmacie, vous ne dépensez rien, l’établissement ou le praticien règlent le montant directement avec la complémentaire santé.
Les complémentaires santé : perspectives
Les complémentaires santé évoluent constamment, et leurs tarifs aussi. Et pour cause, les remboursements qu’elles sont tenues d’effectuer sont renégociés régulièrement entre la sécurité sociale, les praticiens du secteur concerné et les représentants des organisme de complémentaires santé. Par exemple, un décret et un arrêté ont récemment été publiés et obligeant les complémentaires santé à rembourser les dépassements d’honoraires pratiqués par les spécialistes dans certaines limites (150% du tarif remboursé par la Sécurité Sociale). Or cette obligation risque d’avoir pour premier effet une augmentation du montant des cotisations. Les complémentaires santé vont en effet répercuter cette hausse de leurs dépenses sur les assurés ! De plus, le deuxième effet pervers sera sûrement d’encourager les praticiens en secteur 2 qui n’atteignaient pas ce plafond de 150% à s’en approcher… Enfin, les complémentaires santé sont invitées à la table des discussions avec les représentants des dentistes notamment afin de définir des tarifs maximums pour les prothèses dentaires. Souhait de la Sécurité Sociale, cette négociation a pour l’instant débouché sur un échec alors même que les complémentaires santé se disent prêtes à améliorer leurs remboursements, si les dentistes font un effort sur les tarifs. Les dentistes quant à eux demandent à la Sécurité Sociale de faire un effort sur la prise en charge des soins dits « conservateurs »… Il faudra donc être encore patient mais les choses semblent évoluer dans le bon sens.